甘肃省技工院校学生学籍异动申请(审批)备案表 |
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学校(院)名称: |
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编号: |
姓 名 |
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性 别 |
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身份证号 |
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联系电话 |
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一 寸 照 片 |
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年级 |
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班 级 |
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学 号 |
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家 庭住 址 |
省 市(县) 区(镇) 街道(乡) 号(村) |
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家 长 姓 名 |
父亲: 母亲: |
联 系 方 式 |
父亲: 母亲: |
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学 籍 异 动 类 型 |
□ 休学 |
休学期限: 年 月 日—— 年 月 日 |
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□ 复学 |
复学时间: 复学后班级: |
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□ 退学 |
退学时间: 年 月 日 |
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□ 保留学籍 |
保留期限: 年 月 日—— 年 月 日 |
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□ 留级 |
留 级 至: 级 专业 班 |
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□ 系统内转出 |
转出院校: |
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□ 系统内转入 |
转入院校: |
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申 请 理 由 |
(可附页)
本人签字: 家长签字: 年 月 日 |
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院 校 意 见 |
签字(盖章): 年 月 日 |
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省 厅 意 见 |
签字(盖章): 年 月 日 |
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注:1.学籍异动类型请在对应方框内打“√”。
2.“保留学籍”指在校生参军入伍或交流学校学习等原因而保留本校学籍。
3.申请理由为因病的需附上二级甲等以上医院证明;参军入伍学生需提供入伍通知书等证明。
4.系统内转入转出需由双方院校同意并附表。
5.此表一式两份,院校和省厅各一份。